post_image

دیسک کمری

کمر درد بعلت دیسک کمر ممکن است بادرد پا همراه باشد. بیمارانی که با کمر درد و پا درد مراجعه می کنند، اغلب پس از فعالیت  حملات قبلی درد محدود به کمر داشته اند. اگر چه شواهد خاصی در دسترس نیست، ولی در این نوع خاص درگیری که ابتدا درد کمر و سپس درد پا ایجاد می شود، سبب شده که بسیاری از پزشکان کمر درد اولیه را به دژنرسانس زودرس آنولوس نسبت دهند.

با دژنرسانس آنولوس(حلقه غضروفی دیسک) ، هسته ی مرکزی دیسک به داخل نقص ایجاد شده بر آمدگی پیدا کرده و سبب تمرکز بیشتر فشار بر روی الیاف آسیب دیده می شود. آنولوس، اعصاب منتقل کننده ی حس درد زیادی داشته و دژنرسانس با تغییر در ساختمان کلاژن آنولوس و هسته ادامه داشته و باعث فیبروز و قطعه قطعه شدن هسته ی دیسک می شود.

ظرفیت ضربه گیری ( shock- absorbing capacity) هسته کاهش یافته و نیروها به صورت پیش رونده ای نامنظم منتقل می شوند. قطعات هسته ی در حال تخریب ، به بیرون یعنی به طرف آنولوس ضعیف، رانده شده و از آن می گذرد. ضعیف ترین قسمت آنولوس ، حاشیه خارجی رباط طولی پشتی است. بیرون زدگی  به صورت یک برآمدگی پشتی خارجی شروع شده وسبب فشردگی و آزردگی ریشه عصبی با شدت مختلف می شود.

در زیر مهره ی کمری، محتویات کانال عصبی را ریشه های عصبی تشکیل می دهند. هر عصب از زیر مهره ی هم نام خود خارج می شود. حداکثر  استرس مکانیکی در سطوح دیسک بین مهره ای L4-L5 و L5-S1 می باشد. بیرون زدگی دیسک در این سطوح ، به احتمال بیشتر ریشه ی عصبی زیرین را که از فضای بعدی خارج می شود، تحت فشار قرار می دهد. درگیری ریشه های L5 و S1، در مجموع بیش از 90% مواردی را که دیسک سبب ضایعه عصبی می شود، تشکیل می دهند.

تظاهرات بالینی

سیاتیک یا دردی که در طول اندام تحتانی تیر می کشد، شایع ترین علت مراجعه به متخصصین طب فیزیکی و توانبخشی است. در موارد یکه کمردرد بعلت  بیماری دیسک  ایجاد شده، علایم تیرکشنده قابل توجه است. فشردگی بلند مدت باعث التهاب ریشه های عصبی و درد در درماتوم مربوطه می شود. شروع درد پا معمولا تدریجی است، ولی احتمال شروع حادّ هنگام بیرون زدگی (هرنیاسیون) ناگهانی دیسک پس از ضربه و آسیب ناگهانی نیز وجود دارد.

درد، حالت سوراخ کننده داشته و بیشتر از ران تا ساق و انتهای پا تیر می کشد. فعالیت هایی مانند سرفه ، عطسه و زورزدن ، فشار داخل شکمی را افزایش می دهد، فشار مستقیم به عناصر داخل کانال یعنی ریشه عصبی ملتهب منتقل شده و سبب تشدید درد می شود.

وقتی که فشار روی ریشه ناشی از برآمدگی آنولوس باشد، اغلب با نشستن یا ایستادن به مدت طولانی تشدید شده و با استراحت – حداقل تا حدودی – تخفیف می یابد. بیمار معمولا ترجیح می دهد که روی یک پهلو در حالت جنینی خوابیده و موقع نشستن نیز بر روی یک صندلی با پشت صاف بنشیند. وقتی که دیسک بیرون زد، درد کمتر به استرحت جواب می دهد.

فشردگی ریشه های عصبی معمولا تغییرات حسی که توسط بیمار بیان می شود را بطور زودرس ایجاد می کند، به طوری که گزگز و کاهش حس در درماتوم مربوطه دیده می شود. با ادامه ی فشار روی ریشه عصبی، ضعف حرکتی به وجود می آید/ بیمار ممکن است نتواند روی پاشنه یا نوک انگشتان بایستد. در مورد درگیری ریشه ی L4، رفلکسی وتری زانو ممکن است کاهش یافته و ضعف در عضله ی چهار سر احساس شود.

حس قسمت خلفی داخلی ساق کاهش می یابد . در درگیری ریشه L5، ضعف بیشتر به صورت اختلال در خم شدن  انگشت شست بوده به بالا و درد و بی حسی در قسمت جلویی داخلی ساق وجود دارد. گرفتاری S1، عضلات خلف ساق رادرگیر کرده و احتمال فقدان رفلکس آشیل در طرف مبتلا نیز وجود دارد.  بهترین راه نشان دادن ضعف ، این است که از بیمار بخواهیم چند بار بر روی انگشتان پا بایستد. علایم حسّی شامل درد و بی حسّی در قسمت خلفی خارجی ساق بوده و آتروفی عضلاتی نیز ممکن است دیده شود.

گاهی دیسک L2-L3  به صورت حادّ در خط وسط بیرون زده(هرنیاسیون) و سبب فشار روی اعصاب دم اسب می شود. به این حالت سندرم دم اسب حادّ می گویند. علایم آن شامل درد شدید پا ( یک یا دوطرفه ) همراه با ضعف شدید عضلانی یا فلج می باشد. فشار روی ریشه های ساکرال سبب احتباس حادّ ادراری می شود. بیمار از بی اختیاری اداری یا گیر افتادن ادرار و کاهش قدرت نعوظ در مردان می شود. دستکاری این دیسکها با مانیپولاسیون و تنظیم کایروپراکتیک خطر ایجاد سندرم دم اسب را بهمراه دارد.

ب. تست های تشخیصی :

چند معاینه بالینی توسط متخصص طب فیزیکی برای کمک به تشخیص واضح هرنیاسیون دیسک به کار می رود. تست (Straight leg SLR raising) با بالا بردن پای بیمار خوابیده به پشت انجام می شود. با این عمل ، ریشه های لومبوساکرال اعصاب تحت فشار قرار گرفته و سبب ایجاد درد سیاتیکی در صورت وجود ریشه ی ملتهب یا آزرده می شود.تست SLR  را می توان روی پای بدون علامت نیز انجام داد. این تست زمانی مثبت است که سبب ایجاد درد تیر کشنده تا پا  در پای مبتلا شود.

برای انجام تست لازگ ( Lasegue) بیمار به پست خوابیده، زانو و هیپ هر یک 90درجه خم می شوند، سپس زانو به آهستگی باز شده و سبب کشیدگی عصب سیاتیک می شود.

ج. بررسی رادیولوژی :

در عکس ساده ممکن است تغییرات دژنراتیو مثل تنگ شدن فضای دیسک یا استئوفیت دیده می شود، ولی امکان دیدن گرافی کاملا طبیعی نیز وجود دارد.

نوار عصب و عضله:

از دلایل انجام تست نوار عصب و عضله در دیسک کمر

تشخیص افتراقی

قبلا در مورد علل رادیکولوپاتی توضیح داده ایم. تشخیص افتراقی اصلی کمر درد در صورت وجود یا فقدان علایم ریشه ای ، تومور نخاع است . شایع ترین منشا آن پستان در زنان و پروستات در مردان می باشد. کانسر های ریه، تیروئید و رحم در مقام های بعدی قرار دارند. مالتیپل میلوم نیز اغلب ستون فقرات را درگیر کرده و باعث درد می شوند. علت درد، تضعیف عناصر استخوانی و ایجاد شکستگی پاتولوژیک است.

تومور های نخاعی اینترادورال در بزرگسالان کمتر از متاستاز دیده شده و شامل نوروفیبروما، مننژیوما و اپاندیموما می باشند. تشخیص این تومور های دارای رشد آهسته، اغلب بسیار مشکل است؛ زیرا گاهی علایم دیسک را تقلید می کنند. امکان بهبود علایم با اقدامات نگهارنده وجود دارد. متاستازهای استخوانی اغلب در گرافی های متداول ستون فقرات کشف می شوند.

شرح حال این بیماران ممکن است احتمال تومور نخاع را مطرح کند. مثلا شرح حال یک تومور اولیه در جای دیگر بدن، فورا باید پزشک را به متاستاز مشکوک کند. شکایت از دردی که شب ها بیشتر می شود. به شدت مطرح کننده ی تومور نخاع است. دلایل این پدیده  نامشخص بوده و ممکن است مربوط  به افزایش شبانه در فشار CSF باشد. درد مداوم هر دو پا، بدون شرح حال کمر درد نیز تومور نخاع را مطرح می کند.

درمان

الف. درمان طب فیزیکی دیسک کمر:

اغلب موارد درد کمر به درمانهای طب فیزیکی پاسخ می دهند و معمولا بهترین روشهای درمان درد دیسک کمر انجام اقدامات درمانی طب فیزیکی و توانبخشی می باشد.  .  مواردی که نیاز به جراحی دارند قبلا توضیح داده ایم.

دکتر ریحانی یساولی، جراح و متخصص ارتوپدی
متخصص ستون فقرات در تهران

Share →