post_image

شکستگی استخوان پاشنه پا غالباً در اثر سقوط از بلندی به وجود می آید (در کارگران در اثر سقوط از بلندی و در چتربازان در اثر پرش) و ممکن است دو طرفه باشد و گاه با شکستگی ستون مهره ای پشتی کمری همراه است که به همین جهت معاینه و رادیوگرافی ستون مهره ای بیمار مبتلا به شکستگی پاشنه ضروری است.

علائم شکستگی استخوان پاشنه پا

بعد از سقوط از بلندی بیمار از درد شدید پاشنه شکایت دارد و غالباً قادر به راه رفتن نیست.
در مشاهده، تورم و خونمردگی پاشنه و کف پا وجود دارد.
در لمس، پاشنه پا حساس و دردناک است و فرورفتگی که به طور معمول در زیر قوزک بیرونی وجود دارد پر شده است.
حرکات مچ پا طبیعی است ولی حرکات مفصل تالوسی پاشنه ای محدود و دردناک است.

رادیوگرافی نیمرخ و نمای محوری (Axial View) به تشخیص نوع شکستگی کمک می کند.

طبقه بندی و درمان شکستگی استخوان پاشنه پا

الف) شکستگی خارج مفصلی استخوان پاشنه پا

شکستگی خارج مفصلی استخوان پاشنه پا که شامل کنده شدن برجستگی درونی استخوان پاشنه (Medial Tuberosity) کنده شدن برجستگی خلفی- فوقانی استخوان پاشنه که ممکن است با کشیده شدن وتر آشیل به بالا تغییر مکان داده باشد؛ شکستگی زاویه قدامی- فوقانی استخوان پاشنه که غالباً به مفصل Calcaneo Cuboid راه می یابد و بالاخره شکستگی تنه استخوان پاشنه بدون امتداد به مفصل.

در مواردی که شکستگی استخوان پاشنه پا جابجایی نداشته باشند بی حرکت کردن مچ پا به مدت 3 تا 4 هفته با باندکشی و یا گچ کوتاه پا و بالا نگه داشتن اندام کافی است. نتیجه درمان شکستگی استخوان پاشنه پا غالباً خوب است. اگر تکه های شکسته جابجا شده باشند، جا انداختن شکستگی با روش بسته و یا با عمل جراحی ضروری است. بخصوص در شکستگی زاویه خلفی- فوقانی استخوان پاشنه که به علت چسبیدگی وتر آشیل به آن، با جابجایی همراه است، جا انداختن به وسیل عمل جراحی و ثابت کردن آن با پیچ یا وسیله دیگر الزامی است.

ب) شکستگی داخل مفصلی استخوان پاشنه پا

شکستگی داخل مفصلی استخوان پاشنه پا که سه چهارم شکستگی های پاشنه است ممکن است با یا بدون جابجایی تکه های شکسته باشد. با توجه به امتداد خط شکستگی به درون مفصل تالوسی – پاشنه ای محدودیت حرکات مفصلی از عوارض این شکستگی است. شکستگی ممکن است به صورت چند تکه ای (Split Fracture) و یا له شدگی (Compression Fracture) باشد.

روش های درمان شکستگی استخوان پاشنه پا

شکستگی های بدون جابجایی استخوان پاشنه پا با درمان بدون  جراحی شکستگی استخوان پاشنه پا بهبود یافته و معمولاً عوارضی از خود بر جای نمی گذارند ولی شکستگی هایی که با جابجایی بوده و به مفصل راه یافته باشد به هر نحو که درمان شود نتیجه صددرصد مطلوب نخواهد داشت. به همین جهت در گذشته اکثر جراحان این شکستگی ها را به روش غیر جراحی درمان می نمودند. امروزه با پیدایش روش های جدید بعضی از جراحان آنها را عمل می کنند.

مراحل و مدت زمان درمان

فرآیند درمان و مدت زمان جوش خوردن استخوان بستگی به عوامل زیر دارد:

  • نوع استخوان
  • مقدار حرکت استخوان در محل ایجاد شکستگی
  • سن فرد
  • سلامت عمومی (همچون سیگار نکشیدن)
  • تغذیه صحیح
  • داروهای مصرفی

پنج مرحله اصلی درمان شکستگی های استخوان به شرح زیر است:

  1. تشکیل لخته خونی: در این مرحله یک لخته خونی اطراف محل آسیب دیده و شکسته تشکیل می‌شود.
  2. واکنش التهابی: واکنش التهابی معمولاً ظرف مدت 8 ساعت پس از شکستگی استخوان اتفاق می‌افتد. این واکنش شامل فعالیت‌های سلولی است که برای ایجاد پل در محل شکسته و نیز جذب آرام لخته خونی انجام می‌شود. به این ترتیب رگ‌های جدید خونی در محل آسیب دیده تشکیل می‌شود.
  3. تشکیل پینه یا کالوس: در این مرحله حجم زیادی از سلول‌ها یک پینه تشکیل می‌دهند که باعث ایجاد محدودیت در حرکت عضو آسیب دیده می‌شود و در ادامه قسمت‌های مرده استخوان پاکسازی می‌شود. معمولاً در طول 4 هفته پس از ایجاد آسیب، محل دچار شکستگی دوباره متصل می‌شود و استخوان جوش می‌خورد. در این حالت محل آسیب دیده به صورت ناقص ترمیم می‌شود و امکان تحمل فشار را ندارد. با تهیه یک عکس رادیولوژی می‌توان یک خط شکستگی واضح و یک کالوس باد کرده را در محل آسیب دیده مشاهده کرد. در این مرحله محل دچار شکستگی هنوز حساس و دردناک است.
  4. جوش خوردن استخوان: در حدود 6 تا 8 هفته استخوان جدید به استخوان موجود جوش خورده و در محل دچار شکستگی محکم می‌شود. در این مرحله استخوان امکان تحمل فشارهای عادی را دارد. به این ترتیب محل آسیب دیده، نباید حساس و دردناک باشد و دیگر نیاز به حفاظت از آن نیست.
  5. بازسازی و اصلاح ساختار: مرحله نهایی ترمیم پس از چند ماه تا چند سال پس از ایجاد شکستگی اتفاق می‌افتد. در اصطلاح به این مرحله، بازسازی و اصلاح ساختار گفته می‌شود. در این مرحله استخوان ظاهر طبیعی و عملکرد عادی قبل از وارد شدن آسیب خود را مجدداً پیدا می‌کند.

درمان بدون عمل یا درمان فونکسیونل (Functional Treatment)

در این روش جابجایی شکستگی را قبول کرده، عضو را بی حرکت نکرده و از همان ابتدا حرکات مفاصل پا، مچ پا و زیر مچ پا را شروع می کنیم. برای این کار عضو شکسته را بانداژ کرده، در 24 ساعت اول کیف یخ روی آن گذاشته و بالا نگه می داریم. بیمار باید 4-3 هفته در تخت بوده، پا را بالا نگه دارد و مفاصل پا و مچ پا را حرکت دهد تا قطعات شکسته در امتداد هم قرار گرفته و شکل گیرند. بعد از آن بیمار را بدون گذاشتن وزن با چوب زیر بغل به راه می اندازیم. بعد از 3 ماه به بیمار اجازه می دهیم به تدریج بر حسب تحمل وزن روی پا گذاشته و عصا را کنار بگذارد. درد و ناراحتی بیمار به تدریج ظرف 2 سال از بین می رود ولی انتظار مچ پای صددرصد طبیعی را نباید داشت. بعد از 2 سال در صورت تداوم درد و ناراحتی برای بیمار، آرتروز مفصل زیر مچ پا Subtalar Joint یا آرتروز سه گانه Triple Arthrodesis انجام می دهیم.

جا انداختن به روش بسته و گچ گیری

در شکستگی های چند تکه ای استخوان پاشنه پا که بر جستگی پاشنه به بالا تغییر مکان داده باشد با گذاشتن میله (Steinmann Pin) در پاشنه، برجستگی استخوان پاشنه را به پایین کشیده و پس از جا افتادن گچ می گیریم و بعد از چند روز بیمار را با چوب زیر بغل راه می اندازیم. پس از جوش خوردن شکستگی گچ و میله را در آورده و حرکات پا و مچ پا را شروع می کنیم.

جراحی باز شکستگی استخوان پاشنه پا

ابتدا با CT Scan جابجایی قطعات شکسته را مشخص نموده شکستگی را باز کرده و جا می اندازیم. حفره ایجاد شده در استخوان را با استخوان اسفنجی پر کرده و با پلیت مخصوص ثابت می کنیم.
به طور کلی درمان شکستگی های داخل مفصلی استخوان پاشنه پا هر چه باشد، غالباً پیش آگهی آن چندان رضایتبخش نیست و اغلب باعث درد و ناراحتی بیمار می شود. این درد به خصوص در مفصل تالوسی- پاشنه ای (ساب تالار) شدیدتر است و اغلب باعث می شود که بیمار نتواند به خوبی روی زمین ناهموار راه برود. به همین جهت بعضی متخصصین خشک کردن اولیه زیر مچ پا یا خشک کردن سه گانه (Triple Arthrodesis) را پیشنهاد می کنند در حالی که دسته دیگر معتقدند که در صورتی که پس از درمان شکستگی استخوان پاشنه پا، بیمار از درد و ناراحتی پاشنه پا شکایت داشته باشد باید دو سال صبر کرد و درصورت عدم بهبود اقدام به انجام عمل جراحی کرد، زیرا تعداد قابل ملاحظه ای از بیماران با این روش، نتایج نسبتاً خوبی به دست می آورند.

منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها

دکتر ریحانی یساولی، جراح و متخصص ارتوپدی
متخصص ستون فقرات در تهران

Tagged with:  
Share →