این پرسشنامه به منظور کسب اطلاعات درباره میزان تأثیرگذاری درد کمر یا پا بر توانایی مدیریت زندگی روزمرّه تدوین و طراحی شده است.  لطفاً در هر بخش فقط آن گزینه‌ای را علامت بزنید که بیش از چهار گزینه دیگر در مورد شرایط شما صدق می‌کند. البته متوجه هستیم که احتمال دارد در هر بخش دو گزینه یا بیشتر را متناسب با شرایط خود بدانید، اما خواهشمندیم تنها آن گزینه‌ای را علامت بزنید که بهترین توصیف را از مشکل شما ارائه می‌دهد.

شاخص ناتوانی اسوستری
  1. (الزامی)
  2. (الزامی)
  3. (الزامی)
  4. (الزامی)
  5. (الزامی)
  6. (الزامی)
  7. (الزامی)
  8. (الزامی)
  9. (الزامی)
  10. (الزامی)
  11. (الزامی)
  12. (الزامی)