جراحی ستون فقرات، از گذشته به صورت «جراحی باز» انجام می‌شده است، به این معنی که ناحیه‌ مورد نظر با یک برش طولانی باز می‌شود تا جراحی بتواند داخل بدن را دیده و به آن دسترسی داشته باشد. اما، پیشرفت‌های فنی سال‌های اخیر به جراحان این امکان را داده تا بتوانند عارضه‌های کمر و گردن را با یک تکنیک جراحی کم‌تهاجمی درمان کنند.

از آنجا که در جراحی کم‌تهاجمی ستون فقرات (MISS) به ایجاد یک برش طولانی نیاز نیست، این تکنیک آسیب قابل توجهی به عضلات اطراف ستون فقرات وارد نمی‌کند. در اکثر موارد، بعد از جراحی با این تکنیک، بیمار درد کمتری احساس کرده و سریع‌تر بهبود می‌یابد.

عموماً، جراحی ستون فقرات تنها در صورتی تجویز می‌شود که گذراندن یک دوره درمان غیرجراحی (مثل مصرف دارو و فیزیوتراپی) نتوانسته باشد علائم دردناک ناشی از مشکل کمر بیمار را تسکین دهد. به علاوه، این جراحی تنها پس از آن انجام می‌شود که پزشک دقیقاً منبع درد، که مثلاً می‌تواند فتق دیسک یا تنگی کانال نخاعی باشد، را تشخیص داده باشد.

دامنه استفاده از تکنیک‌های کم‌تهاجمی در اعمال جراحی ستون فقرات در حال گسترش است؛ استفاده از این تکنیک‌ها برای جراحی‌های رایجی مثل دکمپرشن و جراحی فیوژن ستون فقرات از دهه 1990 آغاز شده است. در جراحی دکمپرشن، با برداشتن بخش‌هایی از استخوان یا دیسک دارای فتق، فشار وارده بر اعصاب نخاعی رفع می‌شود. در جراحی فیوژن ستون فقرات، مشکلات استخوان‌های کوچک کمر (مهره‌ها) اصلاح می‌شوند. در این نوع جراحی مهره‌های دردناک به هم جوش داده می‌شوند تا به صورت یک استخوان واحد و یکپارچه در آیند. در این مقاله، تمرکز ما بر انجام دکمپرشن و فیوژن با تکنیک کم‌تهاجمی است.

رایج‌ترین جراحی‌های کم‌تهاجمی ستون فقرات


جراحی کم‌تهاجمی دیسک در ناحیه کمر

فتق دیسک قسمت پایین کمر، باعث فشرده شدن یک عصب و در نهایت درد، بی‌حسی و ضعف پا می‌شود. در روش جراحی مورد استفاده برای تسکین این علائم، دیسک برداشته می‌شود. به این عمل دیسککتومی گفته می‌شود.

برای انجام جراحی، بیمار رو به پایین روی تخت قرار داده شده و روی محل فتق دیسک یک برش کوچک (گاهی اوقات کمتر از 5/2 سانتی‌متر) ایجاد می‌شود. جراح رتراکتور را وارد برش کرده و مقدار کمی از استخوان لامینا را برمی‌دارد. با این کار، او می‌تواند عصب نخاعی و دیسک را ببیند. سپس، جراح با دقت عصب را کنار زده، دیسک آسیب دیده را خارج می‌کند و یک ماده پیوند (گرافت) استخوانی را به جای آن قرار می‌دهد.‌

از این تکنیک کم‌تهاجمی می‌توان برای فتق دیسک‌های گردن نیز استفاده کرد. این جراحی از پشت گردن انجام شده و جراحی کم‌تهاجمی دیسککتومی خلفی گردن نام دارد.

فیوژن کمری کم‌تهاجمی

یک جراحی فیوژن کمری استاندارد را می‌توان از پشت کمر، از طریق شکم یا از کنار انجام داد. فیوژن کمری کم‌تهاجمی نیز به همین طرق قابل انجام دادن است.

نوع رایج فیوژن کم‌تهاجمی ستون فقرات، فیوژن ترانس‌فورامینال ستون فقرات کمری (TLIF) است. با استفاده از این تکنیک جراح می‌تواند از کنار کمی به ستون فقرات نزدیک شود، که این باعث می‌شود نیاز کمتری به حرکت دادن عصب نخاعی باشد.

در فیوژن ترانس‌فورامینال کم‌تهاجمی ستون فقرات کمری، بیمار رو به پایین قرار داده شده و جراح در هر طرف ستون فقرات یک رتراکتور قرار می‌دهد. با این روش، دیگر نیازی به بریدن استخوان و رباط‌های خط وسط نیست. جراح می‌تواند با استفاده از دو رتراکتور لامینا و دیسک را برداشته، گرافت استخوانی را جاگذاری کرده و با قرار دادن پیچ و میله (راد) در ناحیه عمل شده، آن را تقویت کند.

نزدیک شدن از کنار به ستون فقرات به مقدار جزئی، دید کاملی را برای جراح فراهم نکرده و اغلب در این حالت برداشتن کامل دیسک کار دشواری است. این موضوع می‌تواند باعث دشوارتر شدن بهبودی از جراحی فیوژن شود. گاهی اوقات جراح برای افزایش احتمال بهبودی، علاوه بر استخوان خود بیمار از گرافت استخوانی اضافی استفاده می‌کند.

در جراحی فیوژن ترانس‌فورامینال کم‌تهاجمی ستون فقرات، در هر طرف ستون فقرات یک رتراکتور قرار داده می‌شود.

یک ابزار کوچک از طریق رتراکتور لوله‌ای وارد ستون فقرات می‌شود تا با آن دیسک دارای فتق برداشته شود.‌ پیچ‌های مورد استفاده برای نگه‌داشتن فیوژن از طریق هر دو رتراکتور در جایشان قرار داده می‌شوند.

معمولاً فیوژن کم‌تهاجمی ستون فقرات از کنار هم انجام می‌شود.‌ دو تکنیک جراحی وجود دارد که در آن‌ها از روش نزدیک شدن از کنار استفاده می‌شود: فیوژن جانبی انتهایی ستون فقرات (XLIF) و فیوژن جانبی مستقیم ستون فقرات (DLIF). این جراحی‌های فیوژن جانبی به عضلات کمر آسیب نرسانده و در آن‌ها عصب‌های موجود در کانال نخاعی فشرده یا کشیده نمی‌شوند.

توصیف


این تصویر محل برش انجام شده در قسمت پایینی کمر را نشان می‌دهد که در بعضی جراحی‌های متعارف ستون فقرات از آن استفاده می‌شود.

در جراحی‌های کم‌تهاجمی ستون فقرات، پزشکان از ابزارهای تخصصی برای دسترسی به ستون فقرات از طریق برش‌های کوچک استفاده می‌کنند.

در یک جراحی باز متعارف، پزشک یک برش 12 تا 15 سانتیمتری ایجاد کرده و برای دیدن ستون فقرات عضله‌ها را کنار می‌زند. با کنار رفتن عضلات، جراح می‌تواند با دسترسی به ستون فقرات استخوان یا دیسک‌های بیمار یا آسیب‌دیده را خارج کند. جراح آن‌قدر دید دارد که به راحتی می‌تواند پیچ‌ها، کِیج‌ها و هرگونه ماده پیوند استخوانی لازم برای پایدار کردن استخوان‌ها و سرعت بخشیدن به بهبود را در جای خود قرار دهد.

یکی از معایب جراحی باز این است که کشیدن یا کنار زدن عضلات به بافت نرم آن‌ها آسیب می‌زند. اگرچه هدف از کنار زدن عضلات این است که جراح بتواند محل دارای مشکل را بهتر ببیند، اما عموماً این کار بیش از آنچه جراح می‌خواهد بر آن‌ها تأثیر می‌گذارد. در نتیجه احتمال آسیب دیدن عضلات بیشتر شده و بیمار بعد از جراحی دردی متفاوت از آنچه قبل از جراحی داشت را احساس خواهد کرد. این وضعیت می‌تواند باعث طولانی‌تر شدن دوره بهبودی شود.‌

هدف جراحی کم‌تهاجمی ستون فقرات، درمان مشکلات ستون فقرات با آسیب کمتر به عضلات و سایر ساختارهای طبیعی موجود در ستون فقرات است. این روش به جراح کمک می‌کند تا تنها جایی از ستون فقرات که مشکل دارد را ببیند. سایر مزایای جراحی کم‌تهاجمی ستون فقرات عبارتند از نیاز به برش‌های کوچک‌تر، خونریزی کمتر و اقامت کوتاه‌تر در بیمارستان.

(چپ) در جراحی باز، عضلات اطراف ستون فقرات عقب کشیده می‌شوند تا استخوان‌ها دیده شوند. (راست) بعد از برداشتن بخش‌هایی از استخوان (یک روش دکمپرشن به نام لامینکتومی)، ماده پیوندی استخوان و پیچ‌ها در امتداد طرفین مهره‌ها قرار داده می‌شوند.

اگرچه جراحی کم‌تهاجمی ستون فقرات برای بسیاری از بیماران مزایایی دارد، اما باید دانست که برخی از مشکلات کمر و گردن را نمی‌توان با روش‌های کم‌تهاجمی درمان کرد. هرچند که عموماً روش‌های جراحی کم‌تهاجمی ستون فقرات در مقایسه با جراحی‌های باز زمان کمتری می‌برند، اما ممکن است نیازهای بیمار باعث شود که یک جراحی کم‌تهاجمی طولانی‌تر شده و به چندین برش نیاز پیدا کند.

روش کار


جراح با استفاده از یک رتراکتور لوله‌ای یک مسیر ایجاد می‌کند تا بتواند به ناحیه نیازمند درمان در پایین کمر دسترسی پیدا کند.

فیوژن‌های کم‌تهاجمی ستون فقرات و انواع جراحی‌های دکمپرشن (مثل دیسککتومی و لامینکتومی) با ابزار خاصی به نام رتراکتور لوله‌ای انجام می‌شود. در طول این نوع جراحی‌ها، برش کوچکی ایجاد شده و رتراکتور لوله‌ای پس از عبور از پوست و بافت‌های نرم به ستون فقرات رسانده می‌شود. به این ترتیب از سطح پوست تا ناحیه کوچکی از ستون فقرات که دارای مشکل تونلی ایجاد می‌شود. رتراکتور لوله‌ای عضلات را باز نگه داشته و در تمام طول عمل در جای خود باقی می‌ماند.

جراح با استفاده از ابزار کوچکی که در مرکز رتراکتور لوله‌ای جا می‌گیرد به ستون فقرات دسترسی پیدا می‌کند.‌ تمامی دیسک‌ها و استخوان‌ها از طریق رتراکتور خارج شده و هرگونه وسیله مورد نیاز برای فیوژن (مثل پیچ‌ها و میله‌ها) از طریق رتراکتور وارد می‌شوند. در بعضی جراحی‌ها به بیش از یک رتراکتور نیاز است.

جراح با استفاده از هدایت فلوروسکوپی محل ایجاد برش و وارد کردن رتراکتور را می‌بیند. در این روش در طول جراحی تصاویر اشعه ایکس ستون فقرات بیمار به طور زنده روی یک مانیتور نمایش داده می‌شوند. همچنین، جراح برای بزرگنمایی تصویر بدست آمده از طریق رتراکتور از یک میکروسکوپ جراحی استفاده می‌کند.

یک میکروسکوپ جراحی تصویر و بزرگنمایی بی‌نظیری را در طول جراحی‌های کم‌تهاجمی ستون فقرات فراهم می‌کند.

در پایان جراحی، رتراکتور لوله‌ای برداشته شده و عضلات به وضعیت اولیه‌شان برگردانده می‌شوند. با این روش از بروز آسیب‌هایی که بیشتر در جراحی‌های باز دیده می‌شوند جلوگیری می‌شود.

(چپ) تصویری که نمای سطح مقطع یک دیسک بین مهره‌ای سالم را نشان می‌دهد. (راست) یک اسکن ام‌آرآی از مقطع عرضی آناتومی اطراف دیسک بین مهره‌ای. مستطیل قرمز محل عبور رتراکتور لوله‌ای از میان عضلات را نشان داده و خط‌چین‌ها نیز وضعیت قرارگیری ابزارهای کوچک جراحی را نشان می‌دهند.

معمولاً در جراحی‌های کم‌تهاجمی ستون فقرات از بیهوشی عمومی (در تمام طول جراحی در خواب خواهید بود) و بی‌حسی منطقه‌ای (بیدار هستید اما از کمر به پایین حسی ندارید) استفاده می‌شود.

مزایا

  • برش‌های کوچکتر، که به جای یک اسکار بزرگ چند اسکار کوچک به جا می‌گذارد
  • برش کمتر بافت‌ها
  • آسیب کمتر به عضلات اطراف
  • امکان خونریزی کمتر، بهبود سریع تر، اقامت کوتاه‌تر در بیمارستان و درد کمتر
  • بازگشت سریع تر به فعالیت‌های روزانه

معایب

  • احتمال طولانی شدن جراحی
  • معمولاً بیمار در معرض تابش اشعه زیادی قرار می‌گیرد
  • برای هر موردی مناسب نیست
  • در موارد فیوژن، مساحت سطحی کمتری از استخوان درگیر فیوژن می‌شود
  • در صورت نشت مایع نخاعی ترمیم محل نشت دشوار است
  • نیاز به مهارت جراح در وارد کردن و استفاده از رتراکتور (که طی چند جلسه حاصل می‌شود)

بهبودی


جراحی‌های کم‌تهاجمی مدت اقامت در بیمارستان را کوتاه می‌کنند. طول دقیق زمان مورد نیاز برای اقامت در بیمارستان به خود بیمار و نوع جراحی بستگی دارد، اما در کل، بیماران 2 تا 3 روز بعد از جراحی به این روش مرخص می‌شوند.

از آنجا که در تکنیک‌های کم‌تهاجمی عضلات و بافت‌های نرم بریده نمی‌شوند، قاعدتاً درد بعد از عمل کمتر از جراحی‌های باز متعارف است. با این حال نیز بیمار باید انتظار مقداری ناراحتی را داشته باشد، البته، پیشرفت‌های بدست آمده در زمینه کنترل درد، کنترل و تسکین درد توسط پزشک را ساده‌تر کرده است.

برای آنکه بیمار نیرویش را دوباره بدست آورده و سریع‌تر بهبود یابد، پزشک انجام فیزیوتراپی را توصیه می‌کند. البته، این موضوع به نوع جراحی و وضعیت جسمانی عمومی بیمار بستگی دارد. بیمار، با انجام برخی تمرینات خاص ورزشی، نیروی کافی برای برگشتن به سر کار و فعالیت‌های روزانه‌اش را بدست می‌آورد.

بعد از جراحی‌های فیوژن، یکپارچه شدن استخوان چندین ماه طول می‌کشد، البته سطح راحتی بیمار اغلب خیلی سریع‌تر بهبود می‌یابد. در طول دوره بهبود، می‌بایست ستون فقرات جوش خورده در یک راستای مناسب قرار بگیرد. روش‌های حرکت کردن، جابجا شدن، نشستن، ایستادن و راه رفتن صحیح به بیمار آموزش داده می‌شود.

اینکه بعد از جراحی کم‌تهاجمی ستون فقرات چقدر طول می‌کشد تا بیمار به فعالیت‌های روزانه‌اش برگرد به شرایط بیمار و نوع جراحی انجام شده بستگی دارد. پزشک، بعد از جراحی شرایط بیمار را ارزیابی می‌کند تا مطمئن شود روند بهبودی و مطابق انتظار پیش می‌رود.

دکتر ریحانی یساولی، جراح و متخصص ارتوپدی
متخصص ستون فقرات در تهران