post_image

تزریق استروئید اپیدورال توسط جامعه ستون فقرات شمال آمریکا و آژانس تحقیقات و کیفیت مراقبتهای سلامت از وزارت بهداشت، درمان و خدمات انسانی ایلات متحده به عنوان پایه درمان غیر جراحی درد رادیکولار ناشی از اختلالات ستون فقرات تایید شده است.

درد ریشه های کمری اغلب به شکل یک درد تیز، برنده و انتشاری توصیف شده است که از کمر به اندام (ها) در مسیر یک ریشه عصبی تیر میکشد. درد رادیکولار ناشی از التهاب و/یا ضایعه ریشه عصبی است. نمود بالینی التهاب ریشه عصبی شامل برخی یا همه موارد زیر است:

  • ·درد رادیکولار (در مسیر یک ریشه عصبی)،
  • ·Hyperesthesiaدرماتومی ( افزایش درک و پاسخ حسی به یک تحریک حسی خفیف)،
  • ·ضعف گروههای عضلانی که از ریشه عصبی درگیر عصب میگیرند،
  • ·کاهش رفلکس تاندون عمقی،
  • ·مثبت شدن آزمون خم کردن پا (SLR).

در مقایسه با استروئیدهای خوراکی، برتری روش تزریق اپیدورال کمر دراستفاده از مقادیر کمتر داروهای استروییدی و محدود به منطقه ریشه های عصبی آسیب دیده، و در نتیجه کاهش احتمال عوارض جانبی بالقوه این داروها است. مطالعات نشان داده اند که تزریق استرویید اپیدورالدر التهاب حاد ریشه های عصبی بسیار موثر است.

 

تاریخچه

نخستین عمل ثبت شده و مستند تزریق دارو در فضای اپیدورال که به روش تزریق اپیدورال کودال انجام شد، در سال 1901 و با تزریق کوکائین برای درمان کمر درد و سیاتیک (احتمالا درد از ریشه های عصبی کمری) انجام شد[1]. از 1920 تا 1940 تزریق های اپیدورال با استفاده از حجم های بالای سرم نرمال سالین و بیحس کننده های موضعی انجام میگرفت. تزریق کورتیکو استروئیدها به داخل فضای اپیدورال برای درمان درد رادیکولار کمری برای اولین بار در سال 1952 ثبت شده است.

 

کاربرد درمانی

 

تزریق استرویید اپیدورال یک روش جراحی بسته دیسک کمر است که مزایای تشخیصی و درمانی دارد. از نظر تشخیصی، تسکین درد پس از تزریق داروی بیحسی موضعی به فضای اپیدورال و محل آسیب عصبی احتمالی، نشاندهنده نقش فضای اپیدورال به عنوان منشا بالقوه درد است. علاوه بر این، تسکین درد طولانی مدت بیمار به مدت چند هفته پس از تزریق، نشانه وجود یک جزء التهابی در درد بیمار است؛ و نقش تزریق در کاهش این فرآیند التهابی است. همچنین این روش جراحی بسته دیسک کمر با هدایت سونوگرافی و تصاویر همزمان و زنده فلوروسکوپی از محل دیسک و تنها از طریق سوزن وپروب های مورد نیاز( لیزر ویا نوکلئوتوم و…) انجام می پذیرد، در نتیجه کاهش عوارض عمل دیسک کمر و در نهایت کاهش هزینه‌های عمل جراحی مهمترین ویژگی این طب است.

به نظر نویسنده، بیشترین اثربخشی تزریق استرویید اپیدورالدر ترکیب با برنامه های توانبخشی ستون فقرات دیده می شود. در اغلب موارد، تزریق استرویید اپیدورال را باید زمانی به عنوان یک گزینه درمانی به منظور بهبود علائم بیمار در نظر گرفت که تلاش های درمانی دیگر (به عنوان مثال فیزیوتراپی، شامل ورزش درمانی و داروها) ناموفق بوده اند. با این حال، تزریق استرویید اپیدورالممکن است در برخی بیماران (به عنوان مثال بیماران با موارد منع مصرف داروهای مسکن خوراکی و بیمارانی که به علت درد شدید توانایی ورزش درمانی ندارند) در مراحل زودتر در الگوریتم درمان در نظر گرفته شوند.

روش های گوناگونی برای تزریق کورتیکو استروئیدها به داخل فضای اپیدورال بکار میروند؛ ولی بر اساس مطالعات انجام شده، روش های تزریق ترانس فورامینال و کودال بیشترین تاثیر درمانی و کمترین عوارض را به همراه داشته اند.

 

مکانیزم های کمر درد رادیکولار

همانطور که در بالا ذکر شد، درد رادیکولار اغلب در نتیجه التهاب ریشه عصبی با / بدون تحریک مکانیکی است. عملکرد بالینی و پژوهشی نشان می دهد که فشار مکانیکی عصب به تنهایی باعث اختلالات حرکتی و حسی میشود، اما لزوما باعث درد نمیگردد. التهاب در درون فضای اپیدورال و ریشه های عصبی، مثلا در اثر فتق دیسک بین مهره ای، عامل مهمی در ایجاد درد ریشه ای است.

شواهد التهاب ریشه های عصبی، در حین عمل جراحی در بیماران مبتلا به کمردرد رادیکولار ناشی از فتق دیسک بین مهره ای نشان داده شده است. مطالعات حیوانی در سگ ها و موش ها نیز نشان داده است تزریق مواد داخل هسته دیسک اتولوگ به داخل فضای اپیدورال، التهاب شدید موضعی در داخل فضای اپیدورال و ریشه عصبی ایجاد کرده است. در مواد فتق دیسک بین مهره ای، مقادیر زیادی از فسفولیپاز A2، لکوترین B4، ترومبوکسان B2، و سایر محصولات التهابی در داخل دیسک آسیب دیده مشاهده شده است.

به طور خلاصه، مطالعات بالینی و حیوانی نشان می دهند که درد رادیکولار، ناشی از التهاب ریشه عصبی در فضای اپیدورال به دلیل نشت مواد دیسک، فشار بر روی عروق ریشه عصبی، و / یا تحریک گانگلیون ریشه پشتی به دلیل تنگی نخاع است.

 

منطق استفاده از استروئیدها در کمر درد

از آنجا که کمردرد رادیکولار ممکن است ناشی از التهاب فضای اپیدورال و ریشه های عصبی باشد، اثرات ضد درد کورتیکواستروئیدها به احتمال زیاد مربوط به مکانیسم های زیر است:

  • ·جلوگیری از PLA2 و التهاب
  • ·مهار انتقال عصبی در فیبرهای C درد
  • ·کاهش نفوذپذیری مویرگی

 

موارد مصرف و موارد منع مصرف برای تزریق استروئید اپیدورال

اگر چه اندیکاسیون اولیه برای تزریق استروئید اپیدورال (ESI)، درد رادیکولار همراه با فتق هسته دیسک است، اندیکاسیونهای دیگر در منابع مختلف گزارش شده است.

تزریق استروئید اپیدورال برای کمردرد رادیکولار در ارتباط با هر یک از شرایط زیر کاربرد دارد:

  • ·فتق دیسک بین مهره ای
  • ·تنگی کانال نخاعی با درد رادیکولار (تنگی کانال مرکزی، جانبی و یا فورامینال)
  • ·شکستگی متراکم (Compression Fracture) مهره های ستون فقرات با درد رادیکولر
  • ·آسیب مفاصل فاست و یا کیست ریشه عصب با درد رادیکولر
  • ·جراحی ناموفق ستون مهره ها که درحدود 30 50 % اعمال جراحی روی میدهد و موجب چسبندگی و درد شدید مقاوم به درمان میشود.

تزریق استروئید اپیدورال گردنی برای درمان شرایط زیر کاربرد دارد:

  • ·درد همراه با فتق دیسک حاد و رادیکولوپاتی
  • ·درد گردن پس از عمل جراحی دیسک گردنی
  • ·سندرم های کشیدگی گردنی همراه با درد ماهیچه ها و تاندون ها
  • ·نورالژی پست هرپتیک (درد و آسیب عصبی پس از ابتلا به زونا)

تزریق استروئید اپیدورال توراسیک در متون پزشکی به عنوان درمانی برای درد در ارتباط با شرایط زیر گزارش شده است:

  • ·آسیب حاد دیسک توراسیک
  • ·درد رادیکولار قفسه سینه ثانویه به فتق دیسک
  • ·نورالژی پست هرپتیک (درد و آسیب عصبی پس از ابتلا به زونا)
  • ·تروما (ضربه)
  • ·نوروپاتی دیابتی
  • ·اسکولیوز دژنراتیو
  • ·نوالژی ایدیوپاتیک قفسه سینه
  • ·شکستگی فشرده مهره های قفسه سینه

موارد منع مطلق انجام تزریق استروئید اپیدورال شامل موارد زیر است:

  • ·عفونت سیستمیک یا عفونت موضعی در محل تزریق
  • ·اختلال خونریزی دهنده (به عنوان مثال، بیماران تحت درمان با داروهای ضد انعقاد خون)
  • ·تاریخچه ای از واکنش های آلرژیک قابل توجه به داروهای تزریقی (به عنوان مثال، کنتراست، بیهوشی، کورتیکواستروئید)
  • ·فشار حاد روی طناب نخاعی
  • ·نارضایتی بیمار نسیت به روش درمانی

علاوه بر این، فلوروسکوپی نباید در تزریق اپیدورال برای زنان باردار استفاده شود، در هنگام انجام تزریق استروئید اپیدورال در بیماران زیر احتیاط لازم است:

  • ·دیابت کنترل نشده
  • ·ضعف سیستم ایمنی
  • ·نارسایی احتقانی قلب

 

اهمیت کاربرد فلوروسکوپی و کنتراست

 

مطالعات نشان داده اند که بدون فلوروسکوپی و تایید کنتراست رادیوگرافی، تزریق در محل نادرست در 30٪ موارد رخ می دهد.

مزایای تزریق استروئید اپیدورال کمری عبارتند از:

  • ·تسکین درد رادیکولار و کمردرد (درد ساق پا به طور کلی بیش از کمر درد برطرف میشود)،
  • ·همکاری بهتر بیمار در فیزیوتراپی،
  • ·بهبود کیفیت زندگی،
  • ·کاهش مصرف داروهای ضد درد، و
  • ·بهبود وضعیت کارآیی بیمار.

به بیماران باید آموزش داده شود که تزریق استروئید اپیدورال تنها درمان بلند مدت مشکلات بیمار نیست. تزریق استروئید اپیدورال فقط یکی از چندین روش غیر جراحی درمان کمردرد و / یا علائم رادیکولار است. درمان های دیگر ممکن است شامل استراحت کوتاه مدت در بستر، داروها (به عنوان مثال، مسکن، شل کننده های عضلانی)، یک برنامه به درستی طراحی شده فیزیو تراپی، و مدیریت هرگونه مشکلات روانی، مالی، زناشویی، و کاری باشد. این روش درمان ترکیبی به احتمال زیاد به نتایج بهتر درمان کمردرد بیمار می انجامد.

 

عوامل موثر بر تاثیر درمانی تزریق استروئید اپیدورال

مانند دیگر روشهای درمانی، تاثیر درمانی تزریق استروئید اپیدورال به عوامل بسیاری مربوط می شود.

  • ·تجربه و آموزش پزشک،
  • ·انتخاب درست بیمار،
  • ·طول مدت علایم،
  • ·پاتوفیزیولوژی زمینه ای،
  • ·روش ESI،
  • ·استفاده از فلوروسکوپی و کنتراست، و
  • ·وضعیت حرفه ای و شرایط اقتصادی و اجتماعی و روانی بیمار

 

به طور کلی، هرچه مدت زمان ابتلا به کمردرد کوتاهتر باشد، درصد پاسخ به درمان و مدت پایداری درمان بیشتر خواهد بود. در بیمارانی که مدت علائم کمتر از 3 ماه است، میزان پاسخ 90 درصد؛ با مدت علایم کمتر از 6 ماه، 70٪؛ و در بیماران با علائم بیش از 1 سال، پاسخ به 50% میرسد.

 

ایمنی تزریق استرویید اپیدورال

هنگامی که تزریق استرویید اپیدورال توسط یک پزشک با تجربه و آموزش دیده در دوره های فلوشیپ فوق تخصصی درد، در یک محیط مناسب و با بیماران با دقت انتخاب شده انجام می شود، احتمال عوارض قابل توجه تزریق استروئید اپیدورال بسیار ناچیز است. با این حال، شبیه به روش بیدردی موضعی، خطرات مرتبط با تزریق استرویید اپیدورال وجود دارد. برخی خطرات شایع تر به دنبال تزریق اپیدورال کمری به شرح زیر است:

  • ·کمردرد،
  • ·سردرد ناشی از سوراخ سوراخ شدن دورا (0.5-1٪ برای تزریق به روش اینترلامینار کمری و 0.6٪ برای تزریق به روش اپیدورال کودال) که معمولا گذرا و بی اهمیت است و خودبخود رفع میشود،
  • ·تهوع، استفراغ،
  • ·سرگیجه، و
  • ·واکنش وازوواگال.
  • ·خونریزی در امتداد مسیر تزریق، از جمله نزدیکی به ریشه های عصبی و / یا طناب نخاعی (هماتوم اپیدورال) یک عارضه نادر اما بالقوه جدی است. هماتوم اپیدورال در 0.01-0.02٪ از روش رخ می دهد.
  • ·عفونت در بیماران دچار نقص ایمنی شایع تر است و می تواند آبسه اپیدورال و مننژیت را ایجاد کند.
  • ·آسیب طناب نخاعی می تواند ناشی از فشار روی نخاع در اثر آبسه اپیدورال یا هماتوم اپیدورال باشد.

به طور کلی، عوارض را می توان با استفاده از راهنمایی فلوروسکوپیک و تزریق ماده حاجب رادیوگرافی (کنتراست) برای جلوگیری از جذب عروقی کاهش داد (تزریق عروقی ذرات استروئید میتواند منجر به افزایش خطر ابتلا به انفارکتوس سیستم عصبی مرکزی شود.)

 

زمان بندی، تعداد دفعات، دوز، و حجم تزریق اپیدورال

زمان مناسب تزریق اپیدورال ناشناخته است. اغلب بیماران با علائم رادیکولر، چند هفته پس از درمانهایی مانند استراحت نسبی و یا اصلاح فعالیت، دارو، فیزوتراپی و .. برای تزریق استرویید اپیدورال مراجعه میکنند. در صورتی که درد بیمار بیش از حد شدید است (زمانی که هیچ نشانه ای از آسیب پیشرونده عصبی وجود دارد)، تزریق استرویید اپیدورال در مراحل زودتر برای کنترل درد موثر نشان داده شده است.

در مقابل، استفاده زود هنگام از تزریق استروئید اپیدورال را می توان در بیماران با درد رادیکولار شدید که حتی به داروهای مخدر پاسخ نمیدهند و یا درد آنها به شدت با خواب و عملکرد روزانه تداخل دارد در نظر گرفت. تزریق استرویید اپیدورال زودهنگام موجب کنترل التهاب در مراحل اولیه و پیشگیری از آسیب دائمی عصبی مانند فیبروز عصبی در اثر روند التهاب طولانی مدت میگردد.

تعداد دفعات مناسب تزریق استرویید اپیدورال به یک بیمار نامعلوم است. البته الگوریتمهای درمانی نشان می دهند که تا 3-4 نوبت تزریق استرویید اپیدورال ممکن است برای سندرم درد رادیکولار حاد لازم باشد. ارزیابی پاسخ بیمار توسط پزشک بلافاصله بعد از هر تزریق و 2-3 هفته پس از آن، بهترین راهنمای تصمیم گیری درمورد نیاز به تزریق استرویید اپیدورال دوباره است.

 

حجم محلول تزریقی، به طور عمده به روش مورد استفاده بستگی دارد. در تزریق استرویید اپیدورال گردنی و توراسیک (قفسه سینه ای) به روش قدیمی اینترلامینار، در مجموع از 3-5 میلی لیتر ممکن است استفاده شود. با این حال، در تکنیک جدیدتر و دقیق تر ترانس فورامینال، حجم کل تنها در حدود 1.5-2 میلی لیتر است. حجمی که برای تزریق استرویید اپیدورال کمری استفاده می شود کمی بیشتر است، به طور کلی 3-4 میلی لیتر برای روش ترانس فورامینال، 6-10 میلی لیتر برای روش اینترلامینار، و تا 20 میلی لیتر برای روش کودال بکار میروند.

 

داروهای مورد استفاده در تزریق اپیدورال

ترکیب داروهای مورد استفاده در برای تزریق اپیدورال شامل استروئید، داروهای بیحسی موضعی و ماده حاجب رادیوگرافی است.

 

نتیجه درمان

مراحل انجام تزریق استروئید اپیدورال در کلینیک های درد، 15 – 20 دقیقه به طول می انجامد و بیمار میتواند یک ساعت پس از انجام عمل ترخیص شده و با پای خودش به منزل برود.

در انجام این تزریقات داروهای استفاده شده پس از 24 تا 48 ساعت تاثیر درمانی خود را آغاز میکنند و علایم بیمار به تدریج بهبود می یابند. با از بین رفتن التهاب و فشار از روی عصب درگیر، مکانیسم ترمیم داخلی دیسک شروع شده، فضاهایی که قبلا تحت فشار قرار داشتند به وضعیت طبیعی نزدیک میشوند . بیماران در چند روز اول پس از تزریق، استراحت نسبی دارند و پس از آن تمرینات ورزشی برنامه ریزی شده را شروع مینمایند. 6-12 هفته پس از تزریق وضعیت بهتر می شود و در صورت رعایت شرایط توصیه شده به بیماران بهبودی طولانی مدت قابل انتظار خواهد بود.

در بیشتر بیماران، بهترین پاسخ به درمان تزریق استروئید اپیدورال پس از 2-3 هفته مشاهده میشود و به همین دلیل ویزیت دوباره و ارزیابی بیمار و تصمیم گیری برای روند ادامه درمان پس از این زمان صورت میگیرد.

در مجموع همانگونه که پیشتر گفته شد باتوجه به اینکه انجام تزریق استروئید اپیدورال یک روش کم تهاجمی و با عوارض بسیار اندک میباشد و سبب بهبود درد حاد و درمان طولانی مدت در بیش از 80% بیماران با فتق دیسک میشود، بهتر است این روش در بیماران مبتلا به کمردرد بعنوان قدم اول درمان پس از درمانهای اولیه دارویی بکار رود.

دکتر ریحانی یساولی، جراح و متخصص ارتوپدی
متخصص ستون فقرات در تهران

Tagged with:  
Share →